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迎接综合目标检查 提高病历书写质量

更新时间:2010-05-30 点击次数: 23
 
     上周三下五卫生局组织有关专家对我院进行了综合目标检查,可以看出,病历方面仍然是检查工作的重中之重。此次抽查涉及运行病历及终末病历,共20余份。与以往不同,检查采取面对面的方式,即查到哪科的病历,哪科的主任或主管医师来到现场与专家进行面对面沟通,使问题更加明了,对话更加直接,解释更加全面,反馈更加及时。从检查结果来看,专家普遍认为此次检查病历的质量较去年有明显提高,引用儿童新葡新京专家的原话“去年查五院的病历,当时我想五院的病历怎么是这样?这次检查感觉不错,不夸张的说比我们新葡新京的都好”。
     当然,这是专家对我们在病历质控方面取得成绩的肯定与鼓励,这一切均来源于全院上下各位同仁的努力工作、密切配合,依靠全院各临床科主任、护长的鼎力支持和各科质控医师的无私付出,同时我们也应该清醒的认识到自己尚存在的不足。主要表现在知情同意书签字不规范、便携式血糖仪测定结果记录不规范、三级医师查房体现不完善等。针对这些情况,我们主要采取以下措施予以改进。
    一是患者本人不能签写知情同意书时,若是采取由患者的家属签字,则一律再签一张委托书,患者可按指印以示授权。
    二是对于临床科室使用便携式血糖仪结果记录情况,质控科于09年8月次曾制作一个记录表格,要求各科室务必使用该统一表格记录,夹于病历中。
    三是鉴于我院的实际情况,存在主治、副主任、主任医师管床写病历的情况,从病历记录很难体现三级医师查房制度的落实,可在入院第三天,辅助检查大部分已经出来,写一个“某主治医师查房记录”,至少包括①患者入院3天来的病情变化;②辅助检查结果分析;③诊断、鉴别诊断;④初步治疗计划;⑤还要做哪些检查等。入院第4、5天再有上级医师查房,记录有一定的深度和广度。这样三级医师查房的精神则可明显体现出来。
      病历是临床医务人员基本素质的综合体现,是医疗、教学、科研的第一手资料,更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和新葡新京管理水平的依据。不难看出,无论大小检查,病历是必查项目,所以请大家务必引以为重,继续努力,为迎接更重要的等级评审工作做好准备。
  
 
                                               (质控供稿科)
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